乐山市特殊疾病门诊政策调整 变化一目了然

11日，记者从乐山市人力资源和社会保障局获悉，该局近日印发《乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法》(以下简称《办法》)，调整完善乐山市特殊疾病门诊政策。此次调整完善，将进一步减轻参保人员的门诊医疗负担，提高参保人员医疗待遇。《办法》从2017年7月10日起执行。原《乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法》(乐人社发〔2012〕91号)废止。

特殊疾病门诊病种增加至35种

《办法》最显著的变化，是增加了特殊疾病门诊病种。将脑梗塞、痛风、风湿性心脏病纳入A类特殊疾病门诊病种范围;将干燥综合征纳入B类特殊疾病门诊病种范围。由此，乐山市特殊疾病门诊病种增加到35种。

取消特殊疾病门诊申报时限

《办法》取消了特殊疾病门诊申报时限。A类特殊疾病门诊和B类特殊疾病门诊中的器官移植术抗排斥治疗需申报审批。其余B类特殊疾病门诊在本地就诊不需申报，在异地(市境外)就诊，现金垫付的实行及时电话备案，即时结算的需在经办机构备案。

提高部分疾病支付限额

《办法》对参保人来说，还有一个利好的调整，那就是提高了部分疾病支付限额。《办法》将心脏支架植入术两年后每年支付限额由职工医保2000元、居民医保一档、二档1200元、1500元提高到职工医保额3000元、居民医保一档、二档1800元、2200元。

另外，《办法》扩大了部分疾病报销范围，将血友病止血药物及抗纤维蛋白溶解药物、甲状腺功能亢进或低下的检查及升白细胞药物纳入报销范围。

办理流程

1、A类特殊疾病门诊：

参保人持相关证明、资料到参保地医保经办机构办理特殊门诊申请。初审合格填写相关材料后，按照就近就医原则，在乐山市定点医疗机构范围内选择一家特殊疾病门诊定点医院。异地安置人员可在异地安置地选择一家定点医院。

2、B类特殊疾病中的器官移植术后抗排斥治疗：

器官移植术后抗排斥治疗病人实行实名制管理。参保人提供相关资料，到参保地医保经办机构填写审批表，在本地(乐山市中医医院或峨眉山市人民医院)选择一家定点医院，异地选择两家定点医院进行备案。一个自然年度内本地和异地医院只能办理一次备案登记。备案信息如无修改和作废，长期有效。

3、B类特殊门诊(异地即时结算)：

参保人持资料到参保地医保经办机构备案。

注意事项

《办法》调整了部分疾病认定标准。将血管性痴呆调整为痴呆，慢性肾功能衰竭肌酐指标由443umol/l及以上调整为133umol/l及以上。

器官移植术后抗排斥治疗的参保人，同时患有A类特殊疾病时，按《办法》的规定进行申报和报销。

参保人员患两种及以上A类特殊疾病时，就高享受支付限额。年度内A类和B类特殊疾病门诊统筹支付额与住院医疗费统筹支付额之和不得超过当年住院统筹基金最高支付限额。

审定批准享受特殊疾病门诊待遇的参保人员，从审批之日起开始享受特殊疾病门诊待遇。

异地安置人员办理的异地特殊疾病门诊，原则上只能在选定的定点医疗机构购药。

参保人员选定特殊疾病门诊定点医疗机构后，原则上当年不办理定点医疗机构的变更。因病情或治疗需要，可在次年1-3月申请变更定点医疗机构。

2012年10月1日之后申报特殊疾病门诊的参保人员均应在定点医疗机构就医、购药。

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特殊疾病分为A类(门诊慢病)和B类(门诊大病)两类。乐山市此次调整后的特殊疾病门诊病种为35种，具体病种如下：

A类(门诊慢病)病种

糖尿病、高血压、癫痫、震颤麻痹症、精神类疾病(精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症)、痴呆、席汉氏综合征、肾病综合征、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肺心病、高心病、冠心病、心脏支架植入术后、慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤、儿童苯丙酮尿症(包括四氢生物蝶岭缺乏症)、脑梗塞、痛风、风湿性心脏病。

B类(门诊大病)病种

恶性肿瘤(放疗、化疗)、慢性白血病(化疗)、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、慢性活动性丙型肝炎、地中海贫血、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭(CKD2-4期)、慢性肾功能衰竭(CKD5期)、肝硬化、白内障人工晶体置换术、血友病、甲状腺功能亢进或低下、湿性年龄相关性黄斑变性、干燥综合征。